Il prolasso rettale consiste nella fuoriuscita, attraverso il canale anale, di una porzione di intestino retto. Se interessa solo la mucosa, parliamo di prolasso incompleto o mucoso, se è interessata tutta la parete rettale, si parla di prolasso completo o procidentia.
Tale patologia, descritta fin dagli antichi egizi (1500 a.C.) interessa normalmente pazienti due fasce d’età opposte, cioè i bambini e gli anziani.
Prolasso rettale del bambino
Il prolasso rettale può colpire i bambini. Si tratta di una condizione rara, dovuta alla presenza di particolari malattie, essenzialmente autolimitante, che raramente necessita di trattamento chirurgico.
Prolasso rettale: fattori predisponenti
Pare che siano implicati diversi fattori di rischio, i quali stirano e traumatizzano i muscoli, i legamenti e il tessuto connettivo della zona pelvica:
- fibrosi cistica (prolasso rettale presente nel 18% dei casi),
- malnutrizione (perdita del grasso perirettale come supporto del retto),
- alterazioni anatomiche (lassità della parete muscolare del retto, lassità degli elevatori e della fasciaendopelvica).
Prolsso rettale: incidenza
Il prolasso rettale nei bambini colpisce in prevalenza sotto i 3 anni (soprattutto nel primo anno di vita), è più spesso un prolasso mucoso (lassità della mucosa) e non è vi è differenza tra maschi e femmine.
Prolasso rettale: sintomi e segni
I sintomi e i segni del prolasso rettale dipendono dalla gravità e dal grado di avanzamento del prolasso stesso. Infatti, più quest’ultimo è grave e di lunga data, più i sintomi sono chiari ed evidenti.
Il paziente può lamentare:
- dolore durante la contrazione muscolare della parete addominale e del diaframma,
- proctorragia e mucorrea (emissione di sangue dall’ultimo tratto dell’intestino),
- protrusione della mucosa o del prolasso completo durante la contrazione della parete addominale.
Trattamento
La terapia del prolasso rettale nei bambini prevede un trattamento conservativo poiché con la crescita il bambino svilupperà i naturali meccanismi di supporto. Può essere necessario dunque:
- Ripristinare la normale nutrizione,
- Evitare il prolungato ponzamento con blandi lassativi,
- Praticare iniezioni sclerosanti,
- Applicare un erchiaggio anale temporaneo,
- Eseguire una rettosigmoidectomia perineale.
Prolasso rettale nell’adulto
La precisa causa del prolasso rettale nell’adulto non è nota.
Sono state ipotizzate teorie riconducibili ad anormalità anatomiche.
Globalmente, tali teorie implicano un’anomala lunghezza del cul-de-sac peritoneale ed una lassità dei meccanismi di sostegno del retto alla fascia endopelvica (in particolare i legamenti laterali del retto).
Incidenza
Il prolasso rettale nell’adulto è più evidente nelle donne (84-90% dei casi), specie anziane (nel 50% dei casi maggiori di 70 anni).
Non esiste alcuna correlazione con la gravidanza ed il numero dei parti. Nel 64 % dei casi vi è incontinenza fecale associata (nelle donne pluripare l’84% contro il 22% nelle donne nullipare).
Fattori predisponenti
I fattori che possono portare al prolasso rettale sono:
- demenza senile,
- sforzo eccessivo (spesso in associazione con ulcera solitaria del retto),
- schistosomiasi ed amebiasi (malattie infetttive),
- disordini neurologici (spina bifida e lesioni della cauda equina),
- il parto vaginale può predisporre ad una incontinenza fecale,
- stipsi (specie con dissinergia pelvica o disturbi della sensibilità rettale),
- inerzia colica,
- ipermotilità colica e sindrome da colon irritabile (spesso con incontinenza associata),
- sclerosi sistemica,
- pregressi interventi colo-proctologici (emorroidectomia, interventi per fistola perianale, pull-trough).
Sintomi
I sintomi più evidenti sono:
- prolasso,
- mucorrea (con eventuali escoriazioni perianali),
- saltuaria proctorragia,
- diarrea ed urgency,
- stipsi con o senza storia d’eccessivo ponzamento,
- senso di defecazione incompleta,
- incontinenza fecale (50-80%).
Prognosi
Durante l’esame clinico, per imbarazzo del paziente, il prolasso può essere misconosciuto se in decubito laterale sinistro. In questi casi, si rivela utile la posizione “accovacciata” o addirittura con il paziente posto alla “toilette”.
Riveste fondamentale importanza differenziare il prolasso mucoso circonferenziale dal prolasso completo che coinvolge tutte le pareti del retto (ai fini della scelta del trattamento chirurgico)
Durante l’esame clinico è necessario valutare:
- discesa del perineo sotto sforzo,
- vagina (cistocele o rettocele associati),
- lassità del pubo-rettale e perdita del normale angolo ano-rettale,
- ipotonia sfinteriale,
- prolasso completo incarcerato (in questo caso si rende necessaria una escissione perianale in urgenza).
Indagini diagnostiche e diagnosi differenziale
L’esame fisico del retto fornisce numerose informazioni, relative al tipo di prolasso rettale oppure alla presenza (o meno) di sangue, muco, mucosa arrossata e ulcere rettali. Le indagini diagnostiche sono eseguite mediante:
- sigmoidoscopia o colonscopia,
- rx clisma opaco o colontc,
- videoproctografia,
- ecografia transanale,
- manometria ano rettale,
- prove di sensibilità rettale,
- elettromiografia e conduzione nervosa (latenza motoria del pudendo distale),
- studio della funzionalità colica (rx tempo di transito intestinale, manometria colica).
Una corretta diagnosi differenziale deve valutare la presenza di:
- prolasso mucoso,
- deficit degli sfinteri e del pavimento pelvico,
- emorroidi,
- polipi villosi o adenomi,
- proctite,
- disordini psicologici.
Terapia conservativa
La terapia conservativa raramente può ottenere successi nella cura del prolasso rettale nell’adulto. Questa terapia consiste:
- nella rieducazione della defecazione (evitare di fare eccessivi sforzi specie nei giovani pazienti);
- dieta ad alto residuo di scorie e blandi lassativi (in presenza di stipsi);
- ginnastica del pavimento pelvico e bio-feed-back (specie come coadiuvanti il trattamento chirurgico).
Terapia chirurgica
Innanzitutto, dobbiamo distinguere se si tratta di solo prolasso mucoso o prolasso rettale completo.
Nel primo caso, ovviamente, la terapia chirurgica deve essere praticata solo se vi sia la certezza che tale prolasso sia la causa della sintomatologia specifica: sanguinamento, ano umido, stipsi da ostruita defecazione.
Legatura elastica
Se il prolasso è limitato, è possibile eseguire la legatura elastica secondo Barron, esattamente come viene eseguita per la terapia della patologia emorroidaria.
Essa consiste in una metodica di facile applicazione, da eseguirsi ambulatoriamente, con poche complicanze. In questo caso, più è voluminoso il prolasso e più si renderanno necessarie molteplici sedute di legatura parziale.
Muco-prolassectomia
Se il prolasso mucoso è completo o se vi è collasso del retto, è necessario eseguire una muco-prolassectomia mucosa per via transanale, da eseguirsi manualmente o con stapler.
Rettopessi
E’ discusso, e comunque da eseguirsi in casi particolarmente selezionati, l’intervento di rettopessiper via addominale in caso di importante intussuscezione (fenomeno per cui una porzione di intestino scivola all’interno di un’altra porzione di intestino immediatamente adiacente).
Prolasso completo del retto
E’ un trattamento spesso difficile sulle cui indicazioni non vi è unanimità di vedute tra i coloproctologi come testimonia il gran numero di tecniche proposte. Globalmente, sono interventi che spesso non danno risultati clinici soddisfacenti e gravati da un gran numero di recidive.
Saranno presi in esame solo gli interventi più praticati.
Una prima importante differenza è sul tipo di approccio chirurgico. Si distinguono, infatti, interventi per via perineale e per via addominale.
L’età, il sesso, le dimensioni del prolasso, la presenza di stipsi o incontinenza, le condizioni generali del paziente, le lesioni associate inducono il chirurgo alla scelta di un approccio e di un intervento piuttosto che un altro.
Interventi perineali
Intervento secondo Delorme (plicatura perineale del retto prolassato)
L’intervento secondo Delorme è semplice, ripetibile, eseguibile in anestesia loco-regionale, con poche complicanze, ma spesso gravato da un alto tasso di recidive.
Le indicazioni prevalenti sono per un prolasso di piccole dimensioni in pazienti anziani o comunque in pazienti che non possono essere sottoposti ad un intervento a causa delle critiche condizioni generali o per pregressi interventi chirurgici.
Pazienti in età fertile
Anche nel caso di giovani pazienti, valgono le suddette indicazioni, in quanto in pazienti maschi in età fertile, l’esecuzione di un intervento per via addominale può comportare rischi di alterazioni sessuali legati alla dissezione anteriore e posteriore del retto.
Anche nel caso di giovani donne in età fertile, è sconsigliato l’intervento chirurgico addominale in quanto la chirurgia pelvica può determinare aderenze e ridurre la fertilità. Ultima indicazione è rappresentata dalle recidive dopo chirurgia addominale per prolasso.
Complicanze e recidive
Le possibili complicanze sono il sanguinamento, la rottura della sutura e la stenosi tardiva.
Il problema principale sono le recidive, soprattutto nei pazienti anziani, presenti secondo le casistiche in una percentuale media di circa il 37%.
Rettosigmoidectomia perineale secondo Altemeier
Le indicazioni pe una rettosigmoidectomia perineale secondo Altemeier sono sovrapponibili sostanzialmente a quelle esposte per l’intervento secondo Delorme. E’ importante sottolineare che in caso di incontinenza fecale, questo intervento è da preferirsi per la possibilità di eseguire contemporaneamente una plastica degli elevatori e/o una buona plicatura sfinteriale.
La scelta tra un intervento e l’altro è legata sostanzialmente alle dimensioni del prolasso visto che con la Delorme è possibile correggere prolassi di entità minore. Il limite è quello dei 7-8 cm di prolasso.
Complicanze e recidive
Anche le complicanze sono sostanzialmente sovrapponibili all’intervento secondo Delorme, ma in questo caso un’eventuale deiscenza della anastomosi è un evento più temibile, in quanto coinvolge tutto lo spessore del viscere. In questo caso, è necessario il confezionamento di una colostomia.
Le recidive sono lievemente più basse rispetto all’intervento precedente con una media di circa il 12%. Questa percentuale scende se si associa una plastica degli elevatori.
Resezione perineale con Stapler (PSP resection)
Si esegue solo la resezione del prolasso rettale con stapler. E’ indicata nel paziente anziano ad alto rischio e comporta un ‘alta percentuale di recidive (33%).
Interventi addominali
Le procedure addominali comprendono diverse tecniche di rettopessi con fissazione diretta del retto al sacro o mediante materiali protesici cui si può associare una resezione del sigma o del colon sinistro.
In assenza di alterazioni funzionali concomitanti e nei casi non previsti dalle variabili già considerate precedentemente, l’approccio addominale sembra essere il più razionale perché meno gravato dalle recidive. Tutti gli interventi proposti possono essere eseguiti in laparoscopia.
Tra le molteplici tecniche previste si descrivono le più comuni.
Fissazione diretta del retto al sacro
La fissazione diretta del retto al sacro è la chiave dell’intervento per via addominale. Comporta una bassa percentuale di recidive (3-9 %), ma può determinare un’insorgenza di stipsi de-novo (15 %) o peggiorare una stipsi pre-esistente (50 %).
Rettopessi diretta + resezione di sigma (Intervento di Frykman-Goldberg)
Questa rettopessi comporta la fissazione diretta del retto al sacro, con sutura dei legamenti laterali alla fascia presacrale associando una resezione più o meno ampia del sigma. Può essere eseguita in pazienti con stipsi preoperatoria, ma non è necessaria in assenza di stipsi. Può essere utile anche in presenza di dolico-sigma o malattia diverticolare del sigma.
In questo caso, si ha una bassa percentuale di recidive (2-5 %) e sono accettabili le complicanze maggiori (0%-20%) (es: Deiscenza anastomosi od occlusione post-operatoria).
Rettopessi secondo Wells
La Rettopessi secondo Wells prevede l’utilizzo di una protesi sintetica che tende ad inglobarsi nella parete del retto evocando un’intensa reazione infiammatoria. La protesi fissata posteriormente al retto completamente mobilizzato con sezione dei legamenti laterali, lascia libera la parete anteriore del retto.
Rettopessi secondo Orr-Loygue
La Rettopessi secondo Orr-Loygue prevede l’utilizzo di due strisce di nylon per sospendere il retto al sacro senza necessità di estesa mobilizzazione. In questo caso èminima la dissezione del retto.
Vi è un contenuto tasso di recidive (4,3 %) e di complicanze (4%) con la possibilità di trattare eventuali difetti del compartimento medio o anteriore.
Rettopessi ventrale (Intervento di D’Hoore)
La Rettopessi ventrale è l’intervento per via addominale attualmente maggiormente utilizzato. Evita la mobilizzazione postero-laterale del retto riducendo la stipsi (dovuta ad una lesione dei nervi autonomici) e con risultati simili alle altre rettopessi.
In questo caso la protesi (normalmente sintetica) viene posizionata ventralmente al retto e ciò può avere effetti positivi sui sintomi da ostruita defecazione (e comunque impedisce una futura intussuscezione del retto).
Inoltre, questo intervento permette la correzione del prolasso combinato del compartimento medio e posteriore.
Criteri di scelta, complicanze e recidive
In tutti i casi si tratta di interventi di chirurgia addominale maggiore con tutte le complicanze previste da questo tipo di chirurgia. Nonostante l’enorme quantità di studi pubblicati sull’argomento, non è possibile trarre considerazioni conclusive.
In caso di stipsi
La rettopessi determina stipsi o aggrava il sintomo, se preesistente. In questo caso, è bene allora prevedere l’intervento di Frykman-Goldberg. Tale intervento non comporta un aumento della morbilità, ma riduce l’incidenza di stipsi post-operatoria rispetto alla sola rettopessi. Trova inoltre indicazione, trattandosi specie di pazienti anziani, in caso di diverticolosi del sigma associata.
In caso di incontinenza fecale
In caso di incontinenza fecale, specie se non dovuta a lesione sfinteriale o neuropatia del pudendo, ma ad inibizione degli sfinteri da parte del prolasso stesso, la rettopessi corregge tale sintomo. In questo ultimo caso, la scelta tra intervento di Wells, Orr-Loygu ,rettopessi ventrale o rettopessi diretta dipende più dall’esperienza dei singoli centri che da documentate differenze fra i diversi tipi di interventi.
Perché preferire la rettopessi ventrale
Ciò nonostante, la rettopessi ventrale, prevedendo una modesta mobilizzazione del retto, è in grado certamente di ridurre la stipsi postoperatoria. Inoltre, preservando il legamento laterale (ciò non determina un aumento di recidive), riduce il danno sulla funzione sessuale, che può verificarsi in presenza di una mobilizzazione estesa del retto. Globalmente, le recidive sono molto basse, secondo le casistiche variano dallo 0 al 10 %.
Bibliografia
- Keyghley M.R.B., Williams N.S. Surgery of the anus rectum & colon. IIth. Edition.Saunders edition, 1999; pg:795-842 ( vol. 1).
- Corman M.L. Colon and rectal surgery Iith edition.Lippincott Company, 1989;pg:209-247.
- Rinaldi M., Veglia A., Boccasanta P., Altomare D.F. , et al. Parliamo di … trattamento del prolasso completo del retto. Ucp News 2000; 4 : 31-44
- Pescatori M. Prevenzione delle complicanze post-operatorie e delle recidive dopo chirurgia del prolasso rettale. Ucp News 2002; 6: 23-28
- Altomare DF, Pucciani F. Rectal prolapse, Springer ed. 2008
- Varma M et al :Practice parameters for the management of rectal Prolapse ( task force of ASCRS) Dis Colon Rectum 2011 ( 54) ; 1339-46
- Gallo G, Martellucci J, Pellino G, Ghiselli R, Infantino A, Pucciani F, Trompetto M. Consensus Statement of the Italian Society of Colorectal Surgery (SICCR): management and treatment of complete rectal prolapse. Tech Coloproctol. 2018 ,22(12):919-931